Nếu bạn đang thắc mắc giữa các khái niệm quyền lợi nội trú, ngoại trú trong chương trình bảo hiểm. Vậy hãy cùng công ty Luật ACC tìm hiểu về Nội trú và ngoại trú là gì? Mức hưởng BHYT khi điều trị nội trú/ngoại trú? nhé:

1. Cơ sở pháp lý:

– Luật Khám chưa bệnh năm 2009 ;
– Nghị định 146 / 2018 / NĐ-CP hướng dẫn Luật bảo hiểm y tế ;

– Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định đăng ký khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành.

Bạn đang đọc: Nội trú và ngoại trú là gì? Mức hưởng BHYT khi điều trị nội trú/ngoại trú

2. Điều trị ngoại trú là gì?

Điều trị nội trú là chăm nom những bệnh nhân có thực trạng bệnh cần nhập viện. Sự văn minh trong y học văn minh và sự sinh ra của những phòng khám tổng lực dành cho bệnh nhân bảo vệ rằng bệnh nhân chỉ được nhập viện khi họ bị bệnh nặng hoặc bị chấn thương sức khỏe thể chất nghiêm trọng .
Trên cơ sở lao lý tại Điều 58 Luật Khám, chữa bệnh về Điều trị nội trú được định nghĩa là : “ Điều trị nội trú là việc triển khai những thủ tục hành chính tương quan đến việc vào, chuyển hoặc ra khỏi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, chuyển khoa phải bảo vệ kịp thời và không gây phiền hà cho người bệnh ” .

3. Điều trị ngoại trú là gì?

Ngoại trú là việc người bệnh được điều trị y tế tại một cơ sở y tế / bệnh viện / phòng khám nhưng không cần nhập viện điều trị nội trú. Các trường hợp điều trị trong ngày, phẫu thuật / tiểu phẫu / nội soi chẩn đoán bệnh trong ngày được xử lý theo quyền hạn điều trị ngoại trú
Căn cứ khoản 1 Điều 57 Luật Khám bệnh, chữa bệnh, trường hợp được xác lập là điều trị ngoại trú gồm :

– Người bệnh không cần điều trị nội trú;

– Người bệnh sau khi đã điều trị nội trú ổn định nhưng phải theo dõi và điều trị tiếp sau khi ra khỏi cơ sở KCB.

Cũng theo pháp luật tại khoản 2 Điều này, khi quyết định hành động người bệnh phải điều trị ngoại trú, bác sĩ phải có nghĩa vụ và trách nhiệm :

4. Phân biệt quyền lợi BHYT giữa điều trị nội trú và điều trị ngoại trú

Trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến

Căn cứ Điều 11 Thông tư 40/2015 / TT-BYT và khoản 7 Điều 15 Nghị định 146 / 2018 / NĐ-CP, những trường hợp được xác lập là đúng tuyến KCB BHYT gồm :
– KCB đúng nơi ĐK KCB khởi đầu ;
– KCB tại nơi được thông tuyến ;
– KCB có giấy chuyển tuyến của cơ sở KCB khởi đầu ;
– Trường hợp cấp cứu ;
– KCB trong thời hạn đi công tác làm việc, thao tác lưu động, học tập trung khám, chữa bệnh khởi đầu tại cơ sở KCB cùng tuyến hoặc tương tự cơ sở ĐK KCB bắt đầu .
Khi đi KCB thuộc những trường hợp trên, người bệnh được Quỹ BHYT thanh toán giao dịch ngân sách khám chữa bệnh theo tỷ suất như sau :

– 100% chi phí KCB: Bộ đội, công an; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 06 tuổi; người thuộc hộ gia đình nghèo; người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở…

– 95% chi phí KCB: Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người thuộc hộ gia đình cận nghèo…

– 80% chi phí KCB: Đối tượng khác.

Có thể thấy, các mức thanh toán trên bao gồm toàn bộ chi phí KCB. Do đó, dù là điều trị nội trú hay điều trị ngoại trú thì người bệnh cũng đề được thanh toán theo cùng một tỷ lệ là 100%, 95% hay 85 % tùy thuộc vào diện tham gia BHYT.

Trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến

KCB trái tuyến được hiểu là trường hợp người bệnh tự đi KCB không thuộc một trong những trường hợp KCB đúng tuyến .
Trong trường hợp này, việc bác sĩ chỉ định điều trị nội trú hoặc điều trị ngoại trú có vai trò quan trọng trong việc xác lập mức hưởng BHYT của người bệnh .

Cụ thể, tại Điều 22 Luật BHYT 2008, sửa đổi bổ sung 2014, từ năm 2021, người có thẻ BHYT khi đi KCB trái tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng khi đi khám đúng tuyến với các tỷ lệ sau:

Xem thêm: Hợp đồng kỳ hạn (Forward Contract) là gì? & Phân loại | Yuanta Việt Nam

–  Tại bệnh viện tuyến trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú;

– Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước;

– Tại bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí KCB.

Theo đó, nếu KCB trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện, người bệnh sẽ được thanh toán chi phí điều trị nội trú và điều trị ngoại trú theo mức hưởng đúng tuyến.

Tuy nhiên, người có thẻ BHYT tự đi KCB trái tuyến ở bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương, chỉ được Qũy BHYT thanh toán chi phí điều trị nội trú với tỷ lệ lần lượt là 100% và 40% mức hưởng đúng tuyến.

Đồng nghĩa với đó, người bệnh đi KCB trái tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương mà điều trị ngoại trú sẽ phải tự mình thanh toán các chi phí. Nếu muốn được hưởng BHYT, người bệnh điều trị ngoại trú phải có giấy chuyển tuyến từ bệnh viện tuyến dưới.

. Thủ tục bồi thường cho người mua đã tham gia quyền lợi và nghĩa vụ nội trú, ngoại trú Bảo hiểm sức khỏe thể chất

Có thể nói thủ tục bồi thường nhận tiền bảo hiểm là mối chăm sóc số 1 của những người mua sau khi tham gia gói bảo hiểm sức khỏe thể chất. Theo đó, công ty bảo hiểm sẽ giao dịch thanh toán cho người mua theo một trong 2 phương pháp như sau :

• Phương thức bồi thường truyền thống lịch sử :Khách hàng đi khám hoặc điều trị sẽ tự giao dịch thanh toán trước hàng loạt viện phí cho Cơ sở y tế. Sau khi kết thúc khám, người mua sẽ thu thập toàn bộ chứng từ y tế và hóa đơn kinh tế tài chính nộp về công ty bảo hiểm để nhu yếu bồi thường sau. Công ty bảo hiểm sẽ chi trả khoản tiền bồi thường sau khoảng chừng 15 ngày thao tác .
• Dịch Vụ Thương Mại Bảo lãnh viện phí :Khách hàng sử dụng dịch vụ bảo lãnh viện phí tại những Cơ sở y tế nằm trong list bệnh viện Bảo lãnh viện phí của công ty bảo hiểm. Tại đây, người mua xuất trình thẻ bảo hiểm và sách vở tùy thân khi đến khám chữa bệnh để được bệnh viện tương hỗ làm thủ tục Bảo lãnh những ngân sách y tế. Sau khi kết thúc khám, người mua chỉ cần thanh toán giao dịch phần ngân sách Công ty bảo hiểm khước từ bảo lãnh, mà không cần mất công tích lũy sách vở làm hồ sơ nhu yếu bồi thường .

Trên đây là toàn bộ nội dung giới thiệu về “Nội trú và ngoại trú là gì? Mức hưởng BHYT khi điều trị nội trú/ngoại trú” đầy đủ và chi tiết nhất. Trong quá trình tìm hiểu nếu quý khách còn thắc mắc hay quan tâm đến vấn đề pháp lý liên quan vui lòng liên hệ với chúng tôi để được tư vấn. Hi vọng với những kiến thức về pháp lý và những thông tin này sẽ hữu ích với bạn. Xin chân thành cảm ơn.

Gmail : [email protected]
Webside : accgroup.vn

Xem thêm: Giá trị bảo đảm dự thầu tối đa là bao nhiêu? [Cập nhật 2023]

Đánh giá post

Source: https://thaiphuongthuy.com
Category : Blog